Nowy sposób na stare choroby  

Choroby z autoagresji, schorzenia cywilizacyjne (jak otyłość czy cukrzyca typu II ), problemy sercowo – naczyniowe czy neurologiczne – naukowcy coraz częściej poszukują innowacyjnych metod radzenia sobie z największymi wyzwaniami zdrowotnymi. Od kilku lat w przestrzeni publicznej pojawiają się doniesienia o leczeniu komórkami macierzystymi, których wyjątkowość polega na zdolności do namnażania oraz przekształcania w konkretne typy komórek. O ich znaczeniu mówi się zaledwie od końca XX wieku, dla wielu wciąż stanowią temat kontrowersyjny.

 O terapiach komórkowych rozmawiamy z dr hab. n. med. Emilianem Snarskim, międzynarodowym ekspertem w zakresie przeszczepiania w chorobach z autoagresji, zakażeń u chorych po przeszczepie szpiku i płodności u chorych po przeszczepie; Katedra i Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej, Centrum Badań Przedklinicznych Warszawski Uniwersytet Medyczny; Centrum Terapii Komórkowych, LUXMED Onkologia; Polski Bank Komórek Macierzystych

 Z czego wynikają kontrowersje związane z terapiami za pomocą komórek macierzystych?

Dr Snarski: Z równoczesnego istnienia terapii, które są standardami leczenia i licznych prób terapii komórkowych, które się nie sprawdziły. Często w jednej chorobie mamy terapie komórkowe, które działają i takie, których nie powinno się wykonywać poza badaniami klinicznymi. Osoby nieśledzące rozwoju tych terapii wrzucają je do jednego worka – w zależności od tego, co z niego wyciągniemy możemy dać przykłady tego co działa i tego co nie działa. Przyczyniło się do tego ustawodawstwo europejskie, które do 2004 roku nie było dość precyzyjne w tym zakresie – potem wprowadzenie kolejnych dyrektyw i przepisów prawnych ograniczyło różne formy „terapii komórkowych”. Aktualnie wszystkie podmioty chcące przeszczepiać komórki muszą posiadać odpowiednie pozwolenia – to sprawia, że w Europie i Polsce mamy bardzo dobrze działające regulacje w zakresie banków komórek i leczenia komórkami. Co do samych zastosowań – w medycynie zawsze istnieją kontrowersje – istotne, by cały czas pytać czy to co robimy ma sens? Czy może jest jakaś inna lepsza forma terapii? Tego typu kontrowersje są częścią składową medycyny – dotyczą onkologii, chirurgii i transplantologii. Medycyna to nie jest skończony budynek – to ciągła budowa, w której ciągle mamy kontrowersje co robić dalej. Terapie komórkami macierzystymi są tylko jedną z form terapii. Często wyniki badań dotyczących komórek dają zasadniczo odmienne wyniki w zależności od ośrodka – niestety dużo zależy tu od procesów wytwarzania i samej organizacji terapii. Pomimo niskich nakładów na transplantologię, paradoksalnie w Polsce robimy sporo rzeczy lepiej niż w innych krajach europejskich – bo nie stać nas było na pomyłki. Na przykład metody mobilizacji komórek krwiotwórczych u osób chorych mamy w tej chwili na poziomie powyżej średniej europejskiej. To oczywiście rodzi kontrowersje – bo skoro robi się u nas coś inaczej, a chwalimy się lepszymi wynikami to części środowiska, która nie stosuje danych metod wydaje się to podejrzane. Do tego dochodzą sprawy finansowe – łatwo usprawiedliwić koszty leków (bo mają patenty), w terapiach komórkowych komórki nie są chronione patentami – ale zapewnienie odpowiednich procesów jakości kosztuje – i to głównie generuje koszt takich terapii. To rodzi też kontrowersje – skoro wiele typów komórek nie mogą być opatentowanych to szpitale, uniwersytety mają ograniczoną możliwość odzyskania pieniędzy, które trzeba zainwestować, by uzyskać dane o skuteczności terapii komórkami macierzystymi – dlatego często na świecie to pacjenci płacą za takie terapie. Dr Richard Burt – światowy autorytet w przeszczepianiu komórek krwiotwórczych w chorobach z autoagresji zorganizował wiele badań klinicznych, w których pacjenci płacili za leczenie. Efektem jest uzyskanie wysokiej jakości badań klinicznych i wprowadzenie do leczenia chorób z autoagresji jednej z najskuteczniejszych terapii, która teraz może być stosowana na świecie bez ograniczeń patentowych. Ograniczenie tamtych badań oznaczałoby dla wielu chorych brak możliwości uzyskania leczenia. Równocześnie oznacza teraz dla tysięcy chorych na świecie dostęp do refundowanego skutecznego leczenia ich chorób. Z perspektywy czasu nie jest istotne jak sfinansujemy dane badanie – istotniejsze jest, aby to badanie pozwoliło odpowiedzieć na pytanie, które pozwoli uzyskać wiedzę co do zasadności danego leczenia i jego wyników.

W jakich schorzeniach komórki macierzyste są wskazane? I jak często w naszym kraju sięgamy po takie rozwiązania?

dr Snarski: Podstawowe wskazania do przeszczepiania komórek macierzystych dotyczą komórek krwiotwórczych – nowotwory hematologiczne, choroby szpiku – tam przeszczepianie jest standardem – mówimy tu o 1848 przeszczepieniach komórek krwiotwórczych w 2020 roku. Potencjalnie w niektórych chorobach powinniśmy przeszczepiać dwa razy więcej pacjentów – by dorównać do innych krajów w Europie. Do tego dochodzi wykorzystanie komórek w terapiach ATMP (Advanced Therapy Medical Products) – komórki uzyskują status leku i są stosowane jako lek. W większości są to terapie eksperymentalne – mamy już jednak pierwsze leki powstające ze zmodyfikowanych w laboratorium limfocytów, które uzyskują możliwość niszczenia komórek białaczki i/lub chłoniaka (CART – Chimeric Antigen Receptor – T cells – limfocyty T z chimerycznym receptorem antygenowym).

A inne kraje w Europie czy na świecie – jak tam wygląda leczenie komórkowe?

dr Snarski: Przeszczepia się znacznie więcej. To dotyczy wszystkich form terapii. Gdy my czekamy na pierwsze CART wyprodukowane w Polsce – Europa i świat idą do przodu. CART są modyfikowane, by leczyć choroby z autoagresji czy zabijać komórki zakażone HIV. Do tego dochodzą terapie w kilku chorobach genetycznych – gdzie chorzy nie mają możliwości refundacji bardzo drogiego leczenia za granicą, a mogliby potencjalnie mieć dużo taniej podobne leczenie w Polsce.

Innym tematem, który jest kontrowersyjny i o którym warto pamiętać jest turystyka medyczna. Poza Unia Europejską istnieje cały szereg „klinik terapii komórkowych”, które pracują w warunkach nieco odmiennego ustawodawstwa. Taka turystyka medyczna na niekontrolowane terapie rodzi niebezpieczeństwa dla pacjentów i stawia w niekorzystnym świetle próby podobnych terapii w krajach Unii Europejskiej. Nie jestem fanem wszystkich terapii komórkowych, ale hamowanie badań w tym zakresie tylko napędza taką turystykę medyczną i prowadzi do braku kontroli nad tym jak są leczeni chorzy.

Czy polscy pacjenci są świadomi rozwiązań, jakie niosą za sobą terapie komórkowe? Jak często sami pytają o tego rodzaju terapie i może przeciwnie – jak często trzeba chorych przekonywać, aby chcieli poddać się takiemu leczeniu?

dr Snarski: Polscy pacjenci są w większości informowani przez lekarzy hematologów co do zasadności przeszczepiania komórek krwiotwórczych w danej chorobie.  W zakresie innych terapii robią to lekarzy stosujący takie leczenie. Jeżeli chodzi o leczenie za granicą to

nie jest to w tej chwili ograniczeniem – chorzy dowiadują się często o terapiach za granicą, zbierają odpowiednie środki i podróżują tam gdzie otrzymują obietnicę odzyskania zdrowia. To samo działa w drugą stronę. Jestem pewien, że do wielu kolegów zajmujących się przeszczepieniami pukają pacjenci z innych krajów z pytaniem czy mogą się przeszczepić w Polsce. Moje doświadczenia z pacjentami, którzy jeździli za granicę są mieszane. Były sytuacje niepowodzeń i były sytuacje spektakularnych sukcesów.

Jakie mamy regulacje prawne w tej kwestii?

dr Snarski: W Polsce wszelkie przepisy dotyczące przeszczepiania znajdują się w ustawie o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów
z dnia 1 lipca 2005 r wraz z późniejszymi poprawkami i szeregiem towarzyszących aktów prawnych. Te przepisy są podobne do przepisów w innych krajach Europejskich – pracując jako kontroler dla międzynarodowej organizacji certyfikującej ośrodki przeszczepowe (JACIE) nie widzę istotnych różnic w standardach jakie mamy w Polsce w stosunku do tych w Niemczech czy Wielkiej Brytanii. W podnoszenie tych standardów jest zaangażowane wiele osób współpracujących z Poltransplantem i Krajowym Centrum Bankowania Tkanek i Komórek – te dwie instytucje dbają o to, by wszystkie terapie związane z komórkami macierzystymi spełniały odpowiednie wymogi prawne. Jeżeli pacjentowi proponowana jest gdzieś terapia komórkami, to najprościej zapytać o dwie rzeczy – czy dany ośrodek ma odpowiednie pozwolenie i czy współpracuje z bankiem komórek mającym pozwolenia. To jest podstawą dla legalnego działania ośrodków przeszczepiających komórki i gwarantuje odpowiednią jakość procedur w ośrodku.

Dokąd Polska zmierza w zakresie terapii komórkowych – idziemy w dobrym kierunku?

dr Snarski: Na pewno tak, chociaż powiem tak jak pewnie większość transplantologów zapytana o to: powinniśmy robić więcej przeszczepień i powinny one być lepiej finansowane. Wycena przeszczepień szpiku nie zmieniła się w znaczący sposób od 20 lat – to znacząco wpływa na rentowność procedury dla szpitali. Najważniejszym postępem terapii komórkowych ostatnich lat są pierwsze Polskie ośrodki stosujące terapie CART – to nadzieja dla pacjentów, którzy byli skazani do tej pory na śmierć. CART są bardzo drogie w wytwarzaniu, opatentowane i dość skuteczne. Większość terapii komórkami macierzystymi nie jest patentowalna. Paradoksalnie ten brak patentów w tym obszarze jest dużym ograniczeniem rozwoju tej działki medycyny. Metody, które nie są patentowalne, a które mogą stosunkowo łatwo zostać powtórzone w każdym laboratorium na świecie nie przyciągają inwestorów. Wszystkie ośrodki stosujące eksperymentalne terapie komórkowe wykonują olbrzymią pracę – to nie tylko organizacja badań, ale także uzyskanie zgód komisji bioetycznych, a następnie publikacja wyników. Te wyniki później pozwalają zweryfikować czy dana terapia ma sens czy nie. Ja z jednej strony jestem sceptykiem jeżeli chodzi o zastosowania komórek, dlatego biorę się tylko za projekty, w których są realne szanse osiągnięcie sukcesu – wyleczenia, poprawy jakości życia czy wydłużenia życia. Z drugiej strony każde dobrze przeprowadzone badanie kliniczne każe mi przeprosić się z własnymi poglądami i powiedzieć – a jednak. I w tej chorobie komórki mogą mieć sens. Tak było z komórkami dendrytycznymi w raku jajnika, co do których stosowania byłem bardzo sceptyczny.

Proces udowadniania, że terapia działa i potrafi trwać bardzo długo, nawet dla skutecznych terapii. Tak było z przeszczepieniami komórek krwiotwórczych w chorobach z autoagresji – 20 lat badań by udowodnić w badaniach randomizowanych, że są skuteczne. Wszystkie te badania były realizowane przez uniwersytety i organizacje międzynarodowe. Gdybyśmy mieli tak skuteczny lek w tych chorobach, byłby na rynku w ciągu kilku lat.

Teraz z pytaniami gdzie jeszcze można zastosować komórki, świat idzie jeszcze dalej do przodu – terapia HIV przeszczepieniem szpiku, setki badań z komórkami zmienionymi genetycznie w celu wyleczenia jakiejś choroby. Nie zawsze terapie tego typu kończą się sukcesem, ale bez kolejnych prób nie można iść do przodu. Już w tej chwili znam szereg osób, które nie żyłyby, gdyby nie te komórki macierzyste, które ktoś gdzieś podał im w badaniu klinicznym.